Por Isaac Fleischer
y Marcelo J. Fleischer

El rol de la cirugía en el tratamiento del cáncer no se reduce a la extirpación de tumores con fines curativos; la cirugía también ocupa un lugar en la prevención, el diagnóstico, la resolución de complicaciones, el control de síntomas, la estética y la reconstrucción.

Gracias a los adelantos en las técnicas quirúrgicas, usualmente ligados a nuevas tecnologías, hoy es posible minimizar el daño que provocan las más diversas operaciones. Hasta hace poco tiempo, para cualquier cirujano era impensable realizar cirugías comunes, como por ejemplo una histerectomía (extirpación del útero) o una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), sin dejar una gran cicatriz, producto de una gran incisión. Actualmente, con el empleo de métodos laparoscópicos, pueden evitarse tanto las grandes cicatrices como los largos períodos postoperatorios y ciertas complicaciones en una amplia variedad de intervenciones quirúrgicas.

Otras mejoras indudables, sin las cuales la cirugía no hubiera conseguido el actual grado de desarrollo, se aprecian en las distintas disciplinas que se le asocian: los procedimientos anestésicos actuales y las nuevas combinaciones de drogas anestésicas; las técnicas histológicas que permiten el inmediato examen microscópico; los nuevos medios para visualizar el interior del cuerpo sin lesionarlo; el perfeccionamiento del tratamiento postoperatorio, especialmente antibiótico y de cuidados intensivos. La integración, en definitiva, ha hecho de la cirugía un engranaje más en la máquina multidisciplinaria, a cambio de ampliar y optimizar sus posibilidades, permitiéndole asimismo trabajar con máxima seguridad.

Como explicamos al principio, la cirugía puede emplearse para fines diversos. Reseñaremos los más importantes desde el punto de vista oncológico, para precisar su significado y ofrecer algunos ejemplos.

Cirugía curativa:

Es el tratamiento quirúrgico con el cual se pretende -siempre y cuando se realice oportunamente- curar a pacientes portadores de tumores sólidos. Los tumores de crecimiento lento son los que, en términos generales, mejor se prestan a la resección quirúrgica. Para minimizar las probabilidades de recidiva (recurrencia de la enfermedad), el cirujano debe conocer el comportamiento habitual de cada tipo de tumor, a fin de quitar a cada uno con el margen de seguridad -de tejido sano adyacente- que le corresponde por sus características biológicas. En algunos casos debe intentarse además la extirpación de ganglios linfáticos regionales, ya que estos pueden constituir la primera estación de las células tumorales en su viaje a sitios alejados.

Ejemplificaremos algunos de los conceptos mencionados:

- En la piel pueden formarse tres tipos fundamentales de tumores, cada uno de los cuales requiere al extirparse un margen de seguridad distinto: carcinoma basocelular, 2 mm.; carcinoma espinocelular, 5 mm; melanoma, 1 a 4 cm (según su espesor).

- En tumores de colon (intestino grueso) los márgenes al cortar el intestino deben ser, en lo posible, de no menos de 5 cm a cada lado del tumor.

- En cáncer de mama, la mastectomía (resección de toda la mama) o la cuadrantectomía (resección de una parte de la mama) casi siempre se completan con la resección de los ganglios axilares del mismo lado, frecuentemente comprometidos por extensión del tumor.

Con el fin de mejorar las condiciones o el resultado de la cirugía, pueden requerirse tratamientos complementarios (en general quimioterapia o radioterapia) antes o después de la misma.

Cirugía de la enfermedad residual:

Este recurso puede aplicarse cuando por algún motivo, relacionado con la localización o con las características del propio tumor, su extirpación completa se ve impedida. Un ejemplo típico es el del cáncer de ovario que llegó a implantarse en otros sitios.

En este caso, la cirugía como único enfoque no se justifica; debe complementarse con

otros tratamientos, como la quimioterapia, que ayudan a eliminar totalmente la enfermedad (visible y no visible).

La combinación de cirugía y quimioterapia tiene indicaciones precisas, y puede aumentar notablemente las chances de curación o el período libre de enfermedad.

Cirugía de las metástasis:

El enfoque terapéutico, en caso de metástasis a distancia (respecto al sitio inicial o “primario”), puede ser quirúrgico en un número relativamente pequeño pero no desdeñable de casos, que deben ser adecuadamente seleccionados. En general, se operan metástasis de tumores de crecimiento lento y relativamente resistentes a otros procedimientos terapéuticos. Por otra parte, debe tratarse de metástasis aisladas o escasas, ubicadas en sitios anatómicos accesibles, y los estudios diagnósticos deben descartar la presencia de enfermedad evidenciable en otras localizaciones.

Los sitios más frecuentes de resección metastásica son el pulmón, el hígado y el cerebro. En el caso de una metástasis cerebral considerada pasible de abordaje quirúrgico, frecuentemente luego de su extirpación se indica irradiación (radioterapia) cerebral, ya que dicha metástasis muchas veces coexiste con otras múltiples micrometástasis creciendo en distintas partes del cerebro, indetectables con los medios actuales.

Cirugía paliativa y de las complicaciones tumorales:

Cuando es necesario resolver una emergencia, o bien cuando no puede atacarse el problema de fondo por su extensión, localización, o porque existen contraindicaciones que impiden la ejecución de una cirugía oncológica, la misión del cirujano se circunscribe a lo paliativo. En este campo se intentan paliar manifestaciones de la enfermedad que perturban al paciente, y superar complicaciones que pueden comprometer su vida.

Hay gran cantidad de ejemplos; mencionaremos algunos:

- La ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas) severa que acompaña a un cáncer de cabeza de páncreas o de las vías biliares, puede resolverse con una cirugía descompresiva que permite reestablecer el flujo de bilis.

- La oclusión o la perforación intestinal puede manejarse con técnicas específicas, aunque no sea posible la extirpación de todo el tumor.

- La colocación de derivaciones valvulares de líquido cefalorraquídeo en el sistema nervioso central puede resolver o prevenir el síndrome de hipertensión endocraneana (incluye intenso dolor de cabeza y vómitos) por compresión tumoral a ese nivel. Librado a su evolución, este síndrome puede comprometer centros neurológicos vitales.

- Afortunadamente, el dolor por cáncer suele ser un síntoma controlable, pero cuando no responde satisfactoriamente a ninguna combinación de fármacos analgésicos (indicados por un especialista en el tema y apropiadamente dosificados), se puede intentar su alivio mediante técnicas neuroquirúrgicas.

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