por Isaac Fleischer

Quien esto firma cumple, en el año 2008, 35 años de ejercicio de una especialidad médica relativamente joven: la oncología clínica. Inicialmente, esta especialidad carecía de límites precisos; cirujanos, ginecólogos, patólogos y especialistas en radioterapia se dedicaban al paciente oncológico desde sus respectivos campos. Con el tiempo, la oncología se fue afirmando como una de las grandes especialidades originadas en la Medicina Interna.

Si tratamos de recordar (los que podemos hacerlo) cómo era nuestra vida cotidiana 35 años atrás, no podemos negar la increíble magnitud de los cambios en los usos, costumbres y conocimientos que han ocurrido al compás de los avances tecnológicos, particularmente gracias a la aplicación práctica en las diversas áreas de los progresos de la informática.

En lo que respecta al área que profesionalmente me interesa y me ocupa, centrada en el estudio de un grupo de enfermedades muy temido por el común de los mortales, los cambios no estuvieron ausentes, pero...¿fueron estos cambios tan trascendentes desde el punto de vista terapéutico, tal como el común de las personas -legos y profesionales- creen?

Es un tema sobre el que vale la pena detenerse y meditar. Nos estamos refiriendo a la oncología, especialidad médica que recibió en los países centrales un apoyo presupuestario nunca visto en la historia de la medicina: trillones de dólares fueron invertidos por agencias gubernamentales e instituciones privadas con el propósito de avanzar en el conocimiento del cáncer, descifrar sus misterios y desarrollar nuevas terapias.

Ahora bien... ¿cuánto avanzó realmente la ciencia médica, durante las ultimas tres o cuatro décadas, en su lucha contra esta temible amenaza?

En la década del 70 del siglo veinte, cuando inicié mi contacto con esta especialidad, decíamos con orgullo que, en términos generales, "uno de cada tres casos de cáncer se curan". Hoy, año 2008, los oncólogos que forman opinión afirman que actualmente "uno de cada dos casos se curan".

Si tomamos estas tasas de curación como ciertas, esos 35 años de investigación y experiencia práctica sirvieron para mejorar la efectividad médica, en términos de curación, en un significativo 17% (de un 33 a un 50%).

El crecimiento de la inversión en investigaciones vinculadas a la cancerología se produjo fundamentalmente en el área farmacológica. Cabe preguntarse, entonces: ¿es la ganancia terapéutica un resultado directo de semejante esfuerzo?... ¿cuáles fueron los factores que condicionaron la mejoría en las cifras de curación del cáncer?

Remontándonos 35 años en el tiempo, podemos recordar que el diagnóstico precoz era casi la excepción. El Papanicolaou ya era un procedimiento reconocido y probado, aunque no estaba incorporado al uso masivo. Años después, el uso del Papanicolaou comenzó a difundirse en la población general. La mamografía se realizaba con equipos mucho menos sensibles que los actuales, y no se aconsejaba su indicación sistemática con criterio preventivo. Lo mismo podemos decir de los métodos que permiten el diagnóstico temprano del cáncer de colon y recto, hasta fechas recientes inaccesibles o desconocidos para la gran mayoría.

Hace 35 años, el diagnóstico por imágenes estaba basado en estudios radiológicos comunes, poco específicos; la ecografía estaba en pañales, era de uso infrecuente y sus resultados eran de muy difícil interpretación; la tomografía computada o la resonancia magnética, en gran medida frutos de la informatización, no existían siquiera en la imaginación de los más optimistas.

La influencia del progreso en materia de diagnóstico (técnicas de imágenes, endoscópicas, quirúrgicas, bioquímicas, etc.) facilitó la detección cada vez más temprana de la patología oncológica, impactando francamente en los resultados terapéuticos finales.

Un detalle no menor a considerar, además de lo ya mencionado, es el notorio cambio de mentalidad en la población general: hoy se habla sobre el cáncer abiertamente, y tenerlo en cuenta como posibilidad predispone a tomar medidas para prevenirlo, o bien para tratarlo a tiempo.

¿Qué tanto se avanzó en la terapéutica del cáncer? Vamos por partes.

En primer lugar consideremos los tratamientos locales (cirugía y radioterapia).

La cirugía experimentó cambios notables desde el punto de vista técnico, que hicieron posible alcanzar niveles de precisión y seguridad en la práctica cotidiana inverosímiles para el cirujano de los años 70. Por otra parte, los progresos en la anestesiología e infectología minimizaron en forma notable la morbimortalidad asociada a la cirugía.

La radioterapia experimentó su propia revolución, de la mano del avance de la informática, que facilitó la ejecución de tratamientos de gran eficacia terapéutica y mayor protección de tejidos circundantes al blanco elegido.

Finalmente vamos a referirnos a los tratamientos sistémicos, aquellos que se llevaron el grueso del esfuerzo económico (tanto voluntario como impuesto por distintos gobiernos), destinado a financiar innumerables investigaciones científicas.

35 años atrás ya se tenían profundos conocimientos de citología, bioquímica, funcionamiento de los ácidos nucleicos y cinética celular. Diversos agentes quimioterápicos de amplio uso actual ya se conocían y empleaban. Algunas formas de leucemia aguda, así como algunos tumores sólidos en estadíos avanzados (con metástasis a distancia), como el cáncer de testículo, ya entonces (y especialmente a partir de la década del 80) eran enfermedades potencialmente curables para muchos.

Con el tiempo fueron introduciéndose nuevos agentes quimioterápicos, en general derivaciones moleculares o sucedáneos de los que ya se empleaban, con usos nuevos, diferentes perfiles tóxicos y respuestas algo mejoradas, pero que no cambiaron radicalmente la historia de la oncología.

Por su parte, el ejército de nuevos agentes terapéuticos, depositario de bien fundadas esperanzas, tampoco ha logrado hasta el momento los cambios radicales que se anunciaban, excepto en campos aún muy restringidos. Estos medicamentos, especialmente las familias de los anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosinaquinasa y otros blancos moleculares, suelen formar parte de onerosísimos esquemas asociados a un beneficio terapéutico indudable pero en general muy modesto. A pesar de lo dicho, debido a los desproporcionados costos que generan, ya constituyen una auténtica amenaza para las economías que deben sostener presupuestos crecientes destinados al sector sanitario. De entrada es común que se presenten como fármacos poco menos que inocuos, si bien la experiencia continuamente pone al descubierto nuevas e inesperadas toxicidades. Por eso, el entusiasmo que inspira "lo más nuevo" en pacientes, familiares y médicos debe combinarse con una serena y bien meditada evaluación de los riesgos y beneficios propios de las diferentes opciones terapéuticas para cada caso en particular.

En definitiva, la probabilidad de lograr la curación de un cáncer ha crecido sustancialmente durante los últimos 35 años. Sin embargo, al parecer no debemos eso tanto al progreso de la farmacología como al cambio de mentalidad y actitud frente al cáncer, al perfeccionamiento y disponibilidad de los métodos diagnósticos, y a los avances verificados en otras disciplinas tales como la cirugía y la radioterapia.

Acaso la farmacología nos depare grandes sorpresas en los próximos 35 años.

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